Qué son las Técnicas de Reproducción Asistida

Las Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) para el tratamiento de la esterilidad se caracterizan por la aplicación de una serie procedimientos de manipulación controlada de gametos (óvulos y espermatozoides) y/o embriones en laboratorios altamente especializados,  necesarios para llevar a cabo la inseminación intrauterina (IIU) y la fertilización in vitro (FIV).

Otras técnicas como la preservación de embriones congelados o vitrificados (criopreservación de embriones) y el diagnóstico genético preimplantacional, han surgido como consecuencia del desarrollo de la FIV.

La existencia de una esterilidad no siempre va a necesitar que las TRA  sean la primera opción a tener en cuenta, pues existen  ocasiones en las que su causa es un trastorno leve que puede ser solucionado con tratamientos más convencionales o con conductas basadas en potenciar la salud y los hábitos reproductivos. Si estas alternativas no consiguen el resultado esperado, es entonces cuando surge la alternativa útil de recurrir a las TRA.

En teoría, las TRA pueden resolver casi todos los problemas reproductivos, excepto la patología severa o la ausencia de útero ( o matriz ), mediante técnicas específicas de donación de gametos o embriones. No obstante, esto no quiere decir que todas las mujeres pueden ser tratadas con técnicas de reproducción asistida, o que todas las mujeres que son tratadas conseguirán un embarazo. En función de la edad, es posible que, en general, se tenga éxito en el 30-40 % de las veces tras el primer ciclo de tratamiento y en el 50 a 60 por ciento después de 3 ciclos, puesto que hay que tener en cuenta que los embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida son más frágiles que los embarazos naturales, y esto puede resultar en más embarazos ectópicos o en más abortos.

Importancia del estado de salud en la aplicación de TRA

La aplicación de técnicas de reproducción asistida, suponen un conjunto de tratamientos médicos y quirúrgicos que, a veces, son largos y conllevan un riesgo potencial.

Es importante , por lo tanto, que la salud de la mujer que busca de tratamiento de TRA sea la mejor posible y con el menor riesgo, lo que no quiere decir que las mujeres que sufren de enfermedades crónicas (como la diabetes, por ejemplo), no puedan acceder a estas técnicas, pero éstas deberían estar controladas tan bien como sea posible.

En España, la LEY 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana asistida, en su artículo 3, expone las condiciones personales de la aplicación de las TRA. Según esta Ley, se realizarán solamente cuando haya posibilidades razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descendencia y previa aceptación libre y consciente de su aplicación por parte de la mujer, que deberá haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de éxito, así como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación.

Cuando la mujer, bien sola, o en pareja, y su compañero/a buscan la alternativa de una reproducción asistida, es fundamental que aprovechen este momento para mejorar los hábitos de vida con el fin de proporcionar el mejor ambiente posible para el niño que se desea. Es el momento de dejar el tabaco, el alcohol y todo tipo de tóxicos; es tiempo para hacer ejercicio, comer de forma saludable y tomar suplementos vitamínicos.

EVALUACIÓN DE LA ESTERILIDAD

El primer paso para el tratamiento  es  la evaluación de esterilidad y el estudio de la pareja, en el caso de que la mujer tenga un compañero.

Este estudio tiene como objetivo conocer, siempre que sea posible, la causa de la esterilidad, y al mismo tiempo, las condiciones de salud de las mujeres que tienen la intención de quedarse embarazada.

Es importante detectar, tanto en hombres como en mujeres, la presencia de enfermedades infecciosas o de cambios genéticos que pudieran ser transmitidas a la descendencia, ya que el objetivo del tratamiento es el nacimiento de un niño sano.

En las consultas médicas se requerirán los datos de la salud personal y familiar de cada uno de los miembros de la pareja. También es esencial que ésta pueda proporcionar información sobre su historia reproductiva, si alguno de los miembros ha tenido  parejas anteriores y si ha tenido, o no, hijos con ellas.

El estudio del hombre es más simple que la de la mujer, ya que, por lo general, basta con realizar un análisis de semen, conocido como seminograma.

Este análisis permite conocer si el semen del hombre contiene espermatozoides y si su cantidad y calidad son adecuados.

Para este análisis, el hombre debe mantener la abstinencia de 3 a 7 días, y en el día señalado, recoger semen por masturbación, en un recipiente limpio (que se puede comprar en cualquier farmacia) y entregarlo lo antes posible, antes de que transcurra una hora. Si hubiese existido algún proceso febril reciente, o no fuera posible recoger todo el eyaculado, el hombre debería informar al laboratorio de estas circunstancias.

Alteraciones que se pueden presentar en el esperma:

• volumen de esperma eyaculado escaso (hipospermia);
• número de espermatozoides escaso ( oligozoospermia )
• movilidad reducida (astenozoospermia);
• forma de los espermatozoides anormal (teratozoospermia);
• ausencia de espermatozoides (azoospermia).

A veces el seminograma básico debe ser completado con una prueba de “Capacitación espermática”.

En el momento de la eyaculación, el espermatozoide no es capaz de fertilizar el óvulo, ya que para adquirir esta función debe ser separado del líquido seminal y adquirir esta “capacidad», mediante un proceso llamado capacitación.

La capacitación en la reproducción natural se desarrolla durante el ascenso de los espermatozoides en la vagina (donde se deposita el eyaculado) a la trompa (donde la fertilización se lleva a cabo cuando el esperma y el óvulo se encuentran). Obviamente, todo este proceso natural no es posible en un laboratorio.

La técnica más utilizada para esta capacitación de los espermatozoides en el laboratorio se conoce como  «swim up», que significa «nadar hacia arriba «. Los espermatozoides son células con gran capacidad de movimiento, por lo que tras su centrifugación en un medio de cultivo pueden  «nadar», dejando atrás la parte inferior del tubo. Los que queden en el fondo serán los inmóviles (probablemente incapaces de fertilizar el oocito) , o los muertos y otros tipos de células.

Los espermatozoides seleccionados son los que se utilizarán para llevar a cabo cualquier técnica de reproducción.

El espermatozoide tarda tres meses en hacerse y un mes más en recorrer el trayecto, desde el testículo, hasta el lugar  (vesículas seminales) desde donde será eyaculado. Hay que  tenerlo esto  en cuenta cuando el análisis de   un seminograma resulte patológico.

Es preciso confirmar este resultado tres meses más tarde, ya que a veces el siguiente seminograma puede ser normal.

Además del estudio de los espermatozoides, se les pedirá a los hombres un análisis de sangre para descartar la posibilidad de transmisión de infecciones como la sífilis, el VIH / SIDA o la hepatitis a la descendencia.

El estudio de la mujer es más complicado y puede resultar incómodo para ella. Esta realidad tiene que ver con que la participación de las mujeres en la reproducción es más compleja que la del hombre y que los órganos genitales están en el interior del abdomen y  son más difíciles de acceder y de observar.

Sin embargo, en los últimos años, el estudio de la fertilidad de la mujer se ha simplificado debido a los grandes avances en medicina reproductiva.

Por lo general,  se suele solicitar:

• Análisis de sangre en días específicos del ciclo menstrual, ( entre el 2ª-4ª día de la regla , y alrededor de una semana antes de la próxima regla ) para evaluar el funcionamiento y la reserva de folículos y si el ovario produce la ovulación en el ciclo menstrual natural. Estas muestras de sangre permiten también evaluar el estado de salud de las mujeres y descartar la presencia de enfermedades transmisibles.
• Exámenes de exudado y citología vaginal cuando se considere necesario. Estas pruebas son importantes para descartar la presencia de infecciones vaginales y el riesgo de cáncer genital.
• Ecografía vaginal, que ni causa dolor ni tiene ningún peligro, y que permite evaluar posibles cambios orgánicos del tracto genital (endometriosis, miomas , pólipos, entre otros).
• d) Histerosalpingografía (HSG): Consiste en una radiografía (rayos X) en el tracto genital de la mujer, y debe hacerse antes de la fecha de la ovulación , una vez haya terminado la menstruación. Se usa un líquido de contraste opaco a estos rayos. Como es introducido mediante una cánula a través de la vagina y a través del cérvix, puede ser desagradable para la mujer. A pesar de que se tomen  todas las precauciones necesarias, no se puede eliminar por completo el riesgo de una infección, o que se reactive alguna preexistente, de aquí que, probablemente, el ginecólogo prescriba la toma de antibióticos para evitar estas situaciones. Esta prueba permite determinar si el estado de los trompas permite la reunión de esperma y ovocitos, cuando el análisis de semen presenta resultados normales.

Según los resultados de estas pruebas iniciales, puede ser necesario llevar a cabo aún más pruebas. En caso necesario, estas situaciones pueden ser discutidas con el equipo médico que acompaña a la pareja, con el fin de aclarar todas las dudas.

Técnicas de reproducción asistida 

Inseminación Artificial Intrauterina (IA)

En la actualidad, esta técnica básica va asociada a una estimulación suave del ovario mediante inyecciones subcutáneas diarias, durante 7-10 días, para asegurar que la ovulación ocurra un día determinado a una hora concreta. En ese momento , el semen que ha sido procesado para seleccionar los mejores espermatozoides con capacidad de fecundar, es introducido , sin apenas molestias, en el interior del útero mediante una cánula a través del cuello del útero. Se trata de un procedimiento que no altera el ritmo cotidiano de la mujer o pareja.

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Fecundación in vitro (FIV)

Esta técnica permite que el espermatozoide y el óvulo puedan unirse en el laboratorio ( in vitro) fuera del aparto genital de la mujer . Necesita de una mayor estimulación de los folículos del ovario para asegurar que , al menos, 3 de ellos puedan ser puncionados para obtener óvulos. Además, para evitar que el cerebro, como consecuencia de los elevados valores hormonales conseguidos, lance estímulos que pudieran resultar lesivos para los folículos y el endometrio, el tratamiento estimulador es completado con otro de frenación.  La medicación también consiste en inyecciones subcutáneas que permiten una fácil aplicación por parte de la propia mujer. En función de que la frenación comience antes o después de la estimulación, tenemos los dos tipos de tratamiento: ciclos con agonistas ( frenación y después estimulación ) o con antagonistas ( estimulación y después frenación ).

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FIV/ICSI

Es una variante de la FIV, en la que en vez de ser los espermatozoides los que por si mismos penetran en el óvulo, uno de ellos es seleccionado para ser introducido mediante micromanipulación. La principal indicación es la existencia de un factor masculino severo por defectos en el número, movilidad o morfología de los espermatozoides.

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Ovodonación

Es un complemento de la FIV que ofrece la oportunidad de gestar por sí mismas a aquellas mujeres que tienen agotada  su reserva folicular, bien de forma natural (  de manera precoz o por efectos de la edad ), o como consecuencia de tratamientos médicos o quirúrgicos.

Otras veces , son la existencia de abortos de repetición o la circunstancia de ser portadoras de enfermedades hereditarias, las que  desaconsejan el uso de sus propios gametos ( óvulos ).

Los óvulos de una donante anónima, seleccionada de acuerdo con los criterios legales vigentes, son inseminados con el semen de su pareja ( o de un donante de semen ) y los embriones posteriormente trasferidos. Esta donación de ovocitos permite mantener el porcentaje de embarazos estables independientemente de la edad de la mujer.

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Vitrificación

Es la técnica que consiste en enfriar muy rápidamente las células para minimizar el daño que sufren. Las TRA han posibilitado la conservación de óvulos o embriones con  una elevada eficacia, así como la preservación de la fertilidad en mujeres, bien para posponer su maternidad a edades más avanzadas o para evitar su pérdida como consecuencia de tratamientos que afecten a los ovarios.

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Diagnóstico preimplantatorio (DGP) 

Es un procedimiento precoz de diagnóstico prenatal en el que el embrión obtenido por  fecundación in vitro (FIV) es analizado para descartar defectos genéticos definidos,  con el fin de que sólo aquellos  que están libres de defecto sean transferidos en el útero.

Existen dos grupos de indicaciones de DGP:

1. En mujeres con alto riesgo de engendrar hijos con enfermedad genética ( portadores de enfermedades monogénicas o alteraciones cromosómicas estructurales ) de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.

1. Con fines terapéuticos a terceros: DGP en combinación con la determinación de los antígenos de histocompatibilidad HLA (antígeno leucocitario humano) de los preembriones obtenidos in vitro para la selección del embrión HLA compatible.

Una variante del DGP es  el PGS (Escrining genético preimplantatorio) que podría ser útil en mujeres tratadas con técnicas FIV con bajo riesgo genético para mejorar las probabilidades de éxito (PGS) si se sospecha que el fallo del tratamiento de FIV anterior es atribuible a defectos cromosómicos en el embrión, como ocurre en las mujeres abortadoras de más de 37-40 años.